Ma wielkie oczy. Może też mieć wielkie konsekwencje. Cytując Johna Wicka, oczywiście głosem Keanu Reevesa "yeah consequences".
I pamiętam o tym, że kolejne fragmenty będą o frycowym, które płacimy, jednak uznałem, że zrobię skok w tył i podzielę się fragmentem, w którym pojawiają się dwie działające na wyobraźnie historie. Ta o katastrofie Challengera i nieomylnym systemie Deutsche Banku. Do frycowego wrócimy.
Nim zaczniesz czytać pamiętaj proszę, że:
- Czytasz pierwszą wersję tekstu,
- Mogą pojawić się błędy, w tym błędy rzeczowe, które będę weryfikował wraz ze składaniem książki w całość,
- Możliwe, że to co czytasz w ostatecznej wersji będzie brzmieć inaczej,
- Wielce prawdopodobne, że ostateczna wersja w ogóle będzie jeszcze bardziej rozbudowana,
- Na maila below.surface.book@gmail.com możesz dzielić się tym, co przyjdzie Ci do głowy.
Poprzednie fragmenty:
Mały wielki strach
Istnieje teoria, że każda wielka katastrofa jest poprzedzona długim szeregiem małych ostrzeżeń. Problem w tym, że ostrzeżenia mają brzydki zwyczaj przebierania się za codzienne niewygody, a najbardziej niebezpieczna struktura organizacyjna, jaką kiedykolwiek wymyślono, to ta, która pozwala ludziom udawać, że wszystko jest pod kontrolą.
Przylądek Canaveral. 28 stycznia 1986 roku. Poranek jest mroźny, a inżynierowie NASA zafrasowani. Muszą zdecydować. Temperatura spadła poniżej zera, a dostępne prognozy nie zapowiadają, aby sytuacja miała się poprawić. Wszyscy czują nie tylko temperaturę, ale przede wszystkim presję harmonogramu i kulturę "zero błędów", z której NASA jest dumna. Nad czym się zastanawiają? Nad tym czy start w takich warunkach atmosferycznych jest dobrym pomysłem. Niektórzy sugerowali jego przełożenie, jednak ostatecznie wygrała opcja startu. Challenger wzbił się w powietrze. 73 sekundy później zmienił się w kulę ognia.
Na pozór katastrofa Challengera wygląda jak efekt pojedynczej decyzji technicznej. Zawiodły O-ringi, uszczelki w rakietach wspomagających, które pod wpływem temperatury straciły swoje właściwości i doszło do wycieku paliwa, a później do zapłonu. Jednak w rzeczywistości śmierć załogi Challengera, to smutne zwieńczenie znacznie głębszego problemu. NASA, dążąc do perfekcji i unikając najmniejszych błędów, paradoksalnie stworzyła środowisko, które doprowadziło do tego, że katastrofy nie dało się uniknąć. Jak zauważył Richard Feynman w swoim słynnym już raporcie z dochodzenia: "W rzeczywistości, dla sukcesu potrzebujemy zarówno teoretycznej doskonałości, jak i absolutnej uczciwości w przyznawaniu się do tego, jak daleko nam do niej" [1].
